Энап®-НЛ 20: инструкция по применению

Сердечно-сосудистая система. Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), комбинации. Ингибиторы АКФ и диуретики. Эналаприл и диуретики. Код АТХ C09BA02

- артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия)
Противопоказания
- гиперчувствительность к эналаприлу, другим компонентам препарата, другим ингибиторам АКФ или к любым вспомогательным веществам препарата
- ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим применением ингибиторов АКФ
- наследственный или идиопатический ангионевротический отек
- гиперчувствительность к сульфонамидным препаратам
- анурия
- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)
- стеноз почечной артерии
- тяжелая печеночная недостаточность
- беременность и период лактации
- дети и подростки в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)
- одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин / l.73 м²)
- одновременное применение с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (например, с лекарственными средствами, содержащими сакубитрил) в связи с высоким риском развития ангионевротического отека

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Доказано, что одновременное применение ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии, нарушения функции почек (в том числе почечной недостаточности). Поэтому, двойная блокада РААС путем сопутствующего применения ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ или алискирена не рекомендуется. В случае особой необходимости в применении терапии двойной блокады ее следует проводить под наблюдением специалиста и регулярно проверять функцию почек, уровни электролитов и артериального давления.
У пациентов с диабетической нефропатией не рекомендуется одновременное применение ингибиторов АКФ и блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ.
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
Как и при любой антигипертензивной терапии, у некоторых пациентов возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии. Такое, в редких случаях, происходит у пациентов с повышенным артериальным давлением без осложнения, но более вероятно при нарушении водно-электролитного баланса (например, дефицит жидкости, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия или гипокалиемия), которая может произойти вследствие предварительной терапии диуретиками, диеты с ограничением соли, во время случайной диареи или рвоты. У таких пациентов в соответствующих интервалах следует проводить анализ электролитов в плазме крови.
Особое внимание следует уделять пациентам с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной болезнью, так как чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне почечной недостаточности или без нее, наблюдалась симптоматическая артериальная гипотензия.
При возникновении артериальной гипотензии пациента следует разместить в положение лежа на спине и, в случае необходимости, ввести внутривенно изотонический раствор хлорида натрия. Временная гипотензивная реакция не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата. После восстановления эффективного объема плазмы крови и артериального давления, возможно повторное назначение препарата в меньшей дозе; или можно назначать один из компонентов препарата в виде монотерапии в соответствующих дозах.
Нарушение функции почек
Фиксированные комбинации эналаприла и гидрохлортиазида не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <1.3 мл/с или 80 мл/мин и > 0.5 мл/с или 30 мл/мин), до тех пор пока не появится необходимость подбора отдельных компонентов в дозах, применяемых в комбинированном препарате.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без проявлений существующего ранее заболевания почек, во время лечения эналаприлом совместно с диуретиками возможно развитие незначительного и преходящего повышения содержания мочевины и уровня креатинина в сыворотке. Если это происходит во время терапии с фиксированной комбинацией эналаприла и гидрохлоротиазида, то терапию следует прекратить. Возможно повторное назначение препарата в меньшей дозе, или любой из его компонентов можно применять в виде монотерапии в соответствующих дозах. Данная ситуация может увеличить возможность развития стеноза основной почечной артерии.
Гиперкалиемия
Комбинация эналаприла и низких доз диуретиков не исключает возможность развития гиперкалиемии.
Литий
Комбинация препаратов лития с эналаприлом и мочегонными препаратами не рекомендуется.
Эналаприла малеат
Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и все вазодилататоры, ингибиторы АКФ необходимо применять с осторожностью при лечении пациентов с обструкцией выносного тракта левого желудочка и не назначать препарат в случае кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции выносного тракта левого желудочка.
Нарушение функции почек
Почечная недостаточность, связанная с применением эналаприла была, в основном, отмечена у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или латентным течением заболеваний почек, включая стеноз почечной артерии. Почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно обратима при своевременной диагностике и проведении адекватной терапии.
Реноваскулярная гипертензия
Существует повышенный риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки получают лечение ингибиторами АКФ.
Нарушение функции почек может произойти даже при незначительных изменениях уровня креатинина в плазме крови. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз и под тщательным наблюдением врача; во время такого лечения необходимо тщательно подбирать дозы и контролировать функцию почек.
Трансплантация почки
В связи с отсутствием опыта лечение эналаприлом не рекомендуется у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почек.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Эналаприл не предназначен для лечения пациентов, которым необходимо проведение диализа при почечной недостаточности. Сообщалось о развитии гиперчувствительности, анафилактоидной реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием полиакрилнитриловых мембран (AN 69), одновременно принимающих ингибиторы АКФ. Следует избегать указанной комбинации. При необходимости проведения гемодиализа необходимо использовать другой тип мембран, либо перевести пациента на терапию другими лекарственными препаратами другого класса антигипертензивных средств.
Печеночная недостаточность
Во время терапии ингибиторами АКФ в редких случаях возможно развитие синдрома, который начинается с холестатической желтухи и затем прогрессирует до фульминантного некроза печени и иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неизвестен. Если при применении ингибитора АКФ развивается желтуха или наблюдается повышение уровня ферментов печени, лечение ингибитором АКФ следует прекратить немедленно, а пациентам следует установить тщательное медицинское наблюдением и, при необходимости, провести необходимую терапию.
Нейтропения и агранулоцитоз
У пациентов, принимавших ингибиторы АКФ, отмечены случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с сохраненной функцией почек в отсутствие других осложнений, нейтропения развивается редко.
Эналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с поражением сосудов на фоне коллагенозов (например, системной красной волчанкой, склеродермией), одновременно получающих терапию иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом, а также с сочетанием этих факторов, особенно при существующих нарушениях функции почек. У таких пациентов могут развиваться тяжелые инфекции, не поддающиеся интенсивной антибиотикотерапии. При назначении препарата рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациент должен быть предупрежден о том, что в случае появления каких-либо признаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу.
Гиперкалиемия
Повышение уровня калия в плазме крови наблюдалось у некоторых пациентов, получавших ингибиторы АКФ, включая эналаприл. Факторы риска для развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (>70 лет), сахарный диабет, промежуточные события, в частности, обезвоживание, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, эплеренона, триамтерен или амилорид), калиевых добавок и калий-содержащих заменителей соли, а также приём других препаратов, увеличивающих уровень калия в плазме крови (например гепарин, ко-тримоксазол известный как триметоприм/сульфаметоксазол). Применение калиевых добавок или калийсодержащих заменителей соли или калийсберегающих диуретиков может привести к значительному увеличению уровня калия в плазме крови, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Гиперкалиемия может вызвать тяжелую, иногда фатальную, аритмию. Если одновременное применение эналаприла с любым из вышеупомянутых препаратов, будет сочтено целесообразным, то их следует применять с осторожностью, и регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.
Пациенты с сахарным диабетом
Пациентов с сахарным диабетом, получающих антидиабетические пероральные препараты или инсулин, начинающие лечение ингибиторами АКФ, необходимо тщательно контролировать на гипогликемию, особенно в течение первого месяца терапии комбинированным препаратом.
Гиперчувствительность и ангионевротический отек
Во время приема ингибиторов АКФ, включая эланаприла малеат, в очень редких случаях происходят отеки лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти в любое время лечения. При возникновении отека Квинке лечение следует прекратить немедленно, и пациент должен находиться под контролем до прекращения проявления всех симптомов. Пациент не может быть выписан до полного разрешения всех симптомов.
Даже в тех случаях, когда появляется только отек языка без нарушения дыхания, может потребоваться длительное наблюдение за состоянием пациента после лечения антигистаминными препаратами и кортикостероидами, которое может оказаться недостаточно эффективным.
В очень редких случаях сообщалось о развитии отека Квинке, охватывающего область гортани или языка. У пациентов с отеками языка, голосовой щели или гортани повышен риск обструкции дыхательных путей, особенно у тех пациентов, которые перенесли операцию на дыхательных путях. При отеках языка, голосовой щели или гортани, которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей, необходимо немедленно провести неотложную терапию - подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3-0,5 мл) и принять меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
Отмечено, что отек Квинке чаще развивается у представителей негроидной расы, по сравнению с пациентами другой расы. Пациенты, ранее перенесшие отек Квинке, не связанный с терапией ингибиторами АКФ, имеют более высокий риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АКФ.
Одновременное применение с ингибиторами mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус)
Пациенты, принимающие одновременно ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус), могут быть подвержены повышенному риску развития ангионевротического отека (например, отека дыхательных путей или языка как с нарушением проходимости дыхательных путей, так и без).
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации
Пациенты, принимающие ингибиторы АКФ, могут иногда испытывать опасные для жизни аллергические (анафилактоидные) реакции во время курса десенсибилизации пчелиным или осиным ядом. Развития таких реакций можно избежать путем временной отмены ингибитора АКФ перед каждой процедурой десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции при проведении процедур афереза липопротеинов низкой плотности
Пациенты, принимающие ингибиторы АКФ, в редких случаях могут испытывать опасные для жизни аллергические (анафилактоидные) реакции во время афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с сульфатом декстрана. Развития этих реакций можно избежать путем временной отмены ингибитора АКФ перед каждой процедурой афереза.
Кашель
Во время лечения ингибиторами АКФ может возникнуть устойчивый, сухой, непродуктивный кашель, который проходит после прекращения терапии. Следует рассмотреть это как часть отличительного диагноза кашля.
Хирургическая операция и анестезия
У пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, после проведения тяжёлой операции, эналаприл может заблокировать образование ангиотензина II, в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. Если врач предполагает, что артериальная гипотензия происходит из-за этого механизма, лечение может быть направлено на повышение объема циркулирующей крови.
Этнические различия
Как и другие ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), эналаприл менее эффективен в снижении артериального давления у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, из-за более высокой распространенности низкого уровня ренина в данной популяции пациентов.
Гидрохлоротиазид
Нарушение функции почек
Применение тиазидов не всегда целесообразно при лечении пациентов с нарушением функции почек и неэффективны при клиренсе креатинина 30 мл/мин. и ниже (то есть, умеренная или тяжелая почечная недостаточность).
Нарушение функции печени
Тиазиды следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени, или прогрессирующим заболеванием печени, так как незначительные изменения баланса электролитов могут вызвать печеночную кому.
Метаболические и эндокринные эффекты
Тиазидные диуретики способны нарушать толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических препаратов, включая инсулин.
Повышение содержания холестерина и триглицеридов могут быть связаны с терапией тиазидными диуретиками; однако при дозе 12.5 мг гидрохлоротиазида такое действие происходит минимально или отсутствует. Гидрохлоротиазид в дозе 6 мг не оказывает клинически значимого влияния на уровень глюкозы, холестерина, триглицеридов, натрия, магния или калия.
Терапия тиазидными диуретиками может ускорить гиперурикемию и/или подагру у некоторых пациентов. Это воздействие на гиперурикемию, возможно, связано с дозой, и не оказывает клинически значимого влияния при дозе гидрохлоротиазида 6 мг. Кроме того, эналаприл может увеличить содержание мочевой кислоты и, таким образом, уменьшить гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
Как и у любого пациента, получающего терапию диуретиками, необходимо проводить периодическое определение уровня электролитов в плазме крови через соответствующие промежутки времени.
Тиазиды (включая гидрохлортиазид) могут вызвать нарушение водного или электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, и гипохлоремический алкалоз). Предупреждающими признаками нарушения водного или электролитного баланса являются сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, возбужденность, боль в мышцах, судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, и желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и рвота.
Хотя во время применения тиазидных диуретиков возможно развитие гипогликемии, дополнительная терапия эналаприлом может уменьшить вызванную диуретиком гипокалиемию. Риск развития гипокалиемии наиболее повышен у пациентов с циррозом печени, у пациентов при повышенном диурезе, у пациентов с недостаточным пероральным поступлением электролитов, а также у пациентов, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами.
В жаркую погоду у пациентов с отеками может развиваться гипонатриемия. Дефицит хлорида является, в основном, умеренным и обычно не требует лечения.
Тиазидные диуретики могут уменьшить выведение кальция с мочой и вызывать неустойчивое и некоторое повышение концентрации кальция в плазме. Заметное увеличение содержания кальция в плазме может быть симптомом скрытого гиперпаратиреоза. Прием тиазидов следует прекратить перед проведением анализа функции паращитовидной железы.
Показано, что тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
Антидопинг контроль
Гидрохлортиазид, содержащийся в данном препарате, может привести к положительному аналитическому результату в тесте антидопинга.
Гиперчувствительность
У пациентов, получающих тиазидные диуретики, возможно развитие аллергических реакций при отсутствии или наличии аллергии, или бронхиальной астмы в анамнезе. Также сообщалось об ухудшении течения или активизации системной красной волчанки.
Немеланомный рак кожи
Повышение риска развития немеланомного рака кожи (НМРК) [базальноклеточная карцинома (БКК) и плоскоклеточный рак (ПКР)] наблюдалось с повышением суммарной дозы гидрохлортиазида (ГХТ) в двух эпидемиологических исследованиях, выполненных на основе данных датской национальной системы регистрации онкологических больных. В качестве возможного механизма развития НМРК может выступать фотосенсибилизирующее действие ГХТ.
Пациенты, принимающие ГХТ, должны быть осведомлены о риске развития НМРК и должны регулярно проверять свою кожу на предмет появления новых повреждений и своевременно сообщать о любых вызывающих подозрения очагах патологических изменений кожи. Чтобы снизить риск возникновения рака кожи до минимального уровня, следует рекомендовать пациентам возможные профилактические меры, такие как ограничение воздействия солнечного света и УФ-излучения, а также использование надлежащей защиты в случае такого воздействия. Вызывающие подозрения очаги патологических изменений кожи следует незамедлительно обследовать, в том числе с применением гистологических исследований образцов, полученных путем биопсии. Возможно, также следует пересмотреть практику применения ГХТ у пациентов, которые в прошлом перенесли НМРК.
Хориоидальный выпот, острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома
Препараты, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызвать идиосинкратическую реакцию, приводящую к хориоидальному выпоту с выпадением поля зрения, преходящей миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или боль в глазах, что обычно наблюдается в течение нескольких часов до недель с момента начала приема препарата. Отсутствие лечения острой закрытоугольной глаукомы может привести к необратимой потере зрения. Первичное лечение заключается в срочном прекращении приема лекарственного средства. При неконтролируемом внутриглазном давлении может потребоваться немедленное медицинское или хирургическое лечение. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать в себя наличие в анамнезе аллергических реакций на сульфонамид или пенициллин.