Амиокордин: инструкция по применению

1 ампула содержит

активное вещество - амиодарона гидрохлорид 150 мг,

вспомогательные вещества: спирт бензиловый, полисорбат 80, вода для инъекций

Прозрачный раствор, слегка желтого цвета, практически свободный от механических включений.

Препараты для лечения заболеваний сердца. Антиаритмические препараты и классов. Антиаритмические препараты III класса. Амиодарон.

Код АТХ  С01BD01

Фармакокинетика

Поглощение

После внутривенной инъекции, амиодарон быстро достигает максимальной концентрации в плазме.

Распределение

Быстрое падение концентрации в плазме в основном за счет его распределения в периферических тканях. Объем распределения составляет от 40 до 130 л/кг. Максимальные концентрации в сердечной мышце достигаются за несколько минут после внутривенной инъекции. Концентрации амиодарона в сердечной мышце выше, чем в плазме.

Биотрансформация

Метаболизм и выведение такие же, как при пероральном введении. Период полураспада составляет, в среднем,  от 3,2 до 20,7 часов  после однократной внутривенной инъекции и около 50 дней после повторных доз или внутривенных инфузий. Амиодарон, в основном, метаболизируется в печени и частично в кишечнике (в слизистой оболочке кишечника). В печени он метаболизируется  при участии цитохрома P450 (изофермент CYP3A4).

Основными метаболическими путями являются дейодирование, гидроксилирование, О- и N-деалкилирование (деэтилирование). В процессе N-деэтилирования образуется N-дезэтиламиодарон-основной и фармакологически активный метаболит  амиодарона (по данным некоторых авторов, он образуется в слизистой оболочке кишечника). Также обнаружены другие (дейодированные) метаболиты, но их возможное накопление, фармакодинамические и токсические эффекты полностью не изучены.

Выведение

Амиодарон выводится с желчью (с калом) и через почки. Так как он почти полностью метаболизируется, он обнаруживается  в кале и моче в ничтожных количествах. Время полувыведения после разовой дозы амиодарона составляет в среднем от 3,2 до 20,7 часов. При длительной терапии время полувыведения значительно увеличивается, до 13-103 дней (в среднем 53±24 дня). В течение первых нескольких дней лечения  амиодарон накапливается в организме. Его выведение начинается только через несколько дней. Состояние устойчивой концентрации в плазме достигается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев.

После прекращения лечения, выведение амиодарона продолжается в течение  нескольких месяцев. Принимая во внимание вышеприведенные характеристики амиодарона, лечение следует начинать с большими (нагрузочными) дозами, чтобы как можно быстрее достичь концентраций в тканях, необходимых для терапевтического эффекта.

Пациенты с желудочковой тахикардией или фибрилляцией, дисфункцией левого желудочка, почечной или печеночной недостаточностью

Фармакокинетика амиодарона у здоровых добровольцев и больных с желудочковой тахикардией или аритмией, почечной недостаточностью, печеночной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка похожи;  поэтому не требуется коррекция дозы (за исключением очень тяжелой печеночной недостаточности или дисфункции левого желудочка).

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетика амиодарона несколько изменена у пожилых пациентов, но эти изменения не являются клинически значимыми. 

Больные сахарным диабетом

Несмотря на неизмененную фармакокинетику амиодарона у больных сахарным диабетом, антиаритмический эффект и замедление частоты сердечного ритма наступали позже.

Причина этого  замедления полностью не изучена, но предполагается, что причиной является диабетическая вегетативная нейропатия. 

Детская популяция

Контролируемые исследования у детей не проводились. По опубликованным данным, не было отмечено различий в фармакокинетике у педиатрических пациентов с сравнении с взрослыми.

Фармакокинетика N-дезэтиламиодарона (ДЭА)

Фармакокинетика N-дезэтиламиодарона (ДЭА) аналогична фармакокинетике амиодарона.

После внутривенного введения (струйного или инфузионного),  не образуется значительного количества ДЭА  (концентрации в сыворотке обычно не превышают 0,05 мг /л). При длительном применении концентрация  ДЭА в сыворотке постепенно увеличивается (в течение нескольких недель или месяцев), примерно до 80% от концентрации амиодарона. Распределение ДЭА аналогично амиодарону и объем распределения варьирует между 68 и 168 л/кг. Метаболизм  действия ДЭА полностью не исследован; ДЭА, вероятно, метаболизируется через вторичное деалкилирование в первичных аминах. Он выводится таким же образом, как амиодарон,  период полувыведения длительнее, чем у амиодарона.

Фармакодинамический эффект ДЭА в организме человека полностью не исследован. В исследованиях на животных, электрофизиологические и антиаритмические эффекты ДЭА были аналогичны эффектам амиодарона.

Фармакодинамика

Амиокордин принадлежит к III классу противоаритмических препаратов по классификации Вогана-Вилльямса (Vaughan-Williams); однако также обладает свойствами антиаритмиков I, II и IV классов. Амиокордин активно блокирует калиевые каналы, немного блокирует быстрые натриевые и кальциевые каналы, и умеренно блокирует альфа- и бета-адренорецепторы.

Противоаритмические эффекты Амиокордина:

-  удлинение 3 фазы потенциала действия

-  уменьшение автоматизма синусового узла

-  неконкурентное ослабление эффектов стимуляции альфа- и бета-адренорецепторов, замедление синоатриальной, предсердной и узловой проводимости

-  увеличение рефрактерного периода и уменьшение возбудимости миокарда предсердий, АВ-узла и желудочков

-  замедление проведения и увеличение рефрактерного периода дополнительных атриовентрикулярных путей.

Гемодинамические и противоишемические эффекты Амиокордина:

-  умеренное уменьшение периферической резистентности и урежение частоты сердечных сокращений (что приводит к уменьшению потребления кислорода сердечной мышцей)

-  неконкурентное ослабление эффектов стимуляции альфа- и бета-адренорецепторов

-  увеличение кровотока в коронарных артериях вследствие прямого эффекта на гладкие мышцы артерий миокарда

-  поддержание сердечного выброса (вследствие уменьшения давления в аорте и периферического сосудистого сопротивления).

Амиокордин обладает слабым отрицательным инотропным эффектом.

После внутривенного введения амиодарона превалируют симпатолитический эффект (неконкурентное подавление стимуляции альфа- и бета-адренорецепторов; сходный с эффектом антиаритмиков II класса) и блокада кальциевых каналов (сходный с эффектом антиаритмиков IV класса). Основные гемодинамические эффекты амиодарона при внутривенном введении заключаются в гипотензии, которая является следствием уменьшения системного сосудистого сопротивления и отрицательного инотропного действия. Чрезмерное снижение артериального давления можно предупредить, уменьшив скорость внутривенной инфузии. Прямой отрицательный инотропный эффект амиодарона при внутривенном введении незначителен и непостоянен (обычно сохраняется в течение одного часа после внутривенного струйного введения и до 24 часов после инфузии). Он обычно не сопровождается уменьшением сердечного выброса, за исключением состояний с дисфункцией желудочков; в таких случаях сердечный выброс может временно уменьшиться. После внутривенной инъекции амиодарона может развиться рефлекторная тахикардия, которая обычно сохраняется в течение 5 минут после введения препарата. Брадикардия развивается через 10-15 минут после внутривенного струйного введения. Брадикардия может сопровождать и внутривенную инфузию. Если инфузионная терапия амиодароном проводится более 3-5 дней, брадикардия обычно исчезает спонтанно. После струйного внутривенного введения  антиаритмический эффект развивается уже в течение первого часа; при продолжении парентеральной терапии (внутривенной инфузии) максимальный терапевтический эффект развивается в течение 2-х дней.

Детская популяция

Контролируемых исследований  в педиатрической популяции не проводилось.

По опубликованным данным, безопасность амиодарона была установлена у 1118 педиатрических пациентов с различными аритмиями. При этом были  использованы следующие дозы.

Перорально: ударная доза от 10 до 20 мг / кг/сут в течение 7 - 10 дней (или 500 мг/м2/день).  

Поддерживающая доза: минимальная эффективная доза  в соответствии с индивидуальной реакцией может варьировать в диапазоне между 5 и 10 мг/кг/день (или 250 мг /м2/день).

Внутривенно: ударная доза 5 мг/кг массы тела в течение периода от 20 минут до 2 часов.

Поддерживающая доза: от 10 до 15 мг / кг / день от нескольких часов до нескольких дней.

При необходимости пероральная терапия может быть начата одновременно с обычной нагрузочной дозой.

Амиокордин, раствор для инъекций, применяется при необходимости получения быстрого лечебного эффекта или при невозможности приема препарата внутрь, для лечения тяжелых нарушений сердечного ритма:

- суправентрикулярные аритмии с быстрыми желудочковыми сокращениями

-  тахикардия, связанная с синдромом раннего возбуждения (синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта)

-  доказанные желудочковые аритмии с клиническими проявлениями

Не считая  экстренных ситуаций, инъекционный амиодарон следует вводить только в специализированном стационаре  и при непрерывном мониторинге (ЭКГ, АД).

Амиокордин, раствор для инъекций 150 мг/3 мл, применяется в случае необходимости получения быстрого лечебного эффекта или при невозможности приема препарата внутрь для лечения.

Дозировка всегда должна  подбираться индивидуально в соответствии с состоянием больного. Для разведения раствора Амиокордина можно использовать только 5% раствор глюкозы, с другими  растворами препарат несовместим. 

Внутривенная инъекция

Рекомендованная доза составляет 5 мг / кг массы тела (у больных с сердечной недостаточностью – 2,5 мг/кг) и должна вводиться  в течение не менее 3 минут. Повторную внутривенную инъекцию не следует проводить ранее, чем через 15 минут после первой, из-за возможности развития необратимого коллапса. Терапевтический эффект проявляется в течение первых минут, а затем постепенно уменьшается. В связи с этим, для поддержания стабильного эффекта необходима внутривенная инфузия препарата.

Внутривенная инфузия

Начальное лечение (нагрузочная доза): рекомендуемая доза составляет  5 мг/кг массы тела и вводится в  250 мл  5 % раствора глюкозы в течение периода от 20 минут до 2 часов. Скорость инфузии должна быть скорректирована на основании результатов ответной реакции. Скорость инфузии должна подбираться в соответствии с терапевтическим  эффектом. Эта доза может вводиться повторно 2-3 раза в течение 24 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг.

Поддерживающая доза: 10 - 20 мг/кг в день (как правило, от 600 до 800 мг/день, но не более 1200 мг/день) в 250 мл 5% раствора глюкозы. Лечение инфузиями обычно длится от 4 до 5 дней. Пероральный прием следует начинать в первый день лечения  поддерживающей дозой.

Внутривенные вливания должны осуществляться с объемным насосом через центральный венозный катетер.

Пациенты пожилого возраста 

Рекомендуется лечение с самой низкой  нагрузочной и поддерживающей дозы.

Пациенты с печеночной и почечной недостаточностью

Пациентам с печеночной и почечной недостаточностью корректировка дозы (за исключением очень тяжелой печеночной недостаточности) не требуется.

Детская популяция

Безопасность и эффективность применения раствора Амиокордина у детей не установлены.

В связи с тем, что раствор содержит бензиловый спирт, внутривенное применение Амиокордина  противопоказано для  новорожденных, младенцев и детей до 3 лет (см. раздел «Противопоказания»).

Инструкция по подготовке и обработке

Амиокордин 150 мг/3 мл, раствор для инъекций/инфузий, можно смешивать только с 5 % раствором глюкозы.

Внутривенные инъекции следует вводить в течение не менее 3 минут.

Нагрузочную дозу внутривенной инфузии  следует вводить в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение периода от 20 минут до 2 часов.

Поддерживающую дозу внутривенной инфузии  следует вводить в 250 мл  5% раствора глюкозы.

Внутривенные инфузии необходимо вводить  через центральный венозный катетер.

Часто (>1/100 до <1/10):

- тяжелая брадикардия

-  гипотензия (тяжелая артериальная гипотензия или коллапс может произойти в случае передозировки или слишком быстрого введения)

-  воспалительная реакция, как поверхностный флебит, при введении непосредственно через периферический венозный доступ, реакции в месте введения (боль, эритема, отек, некроз, экстравазация, инфильтрация, воспаление, тромбофлебит и  целлюлит)

Очень редко (<1/10, 000):

- анафилактический шок

- идиопатическая внутричерепная гипертензия, головная боль

- умеренная брадикардия, остановка синусового узла (требуется прекращение амиодарона, особенно у пациентов с нарушениями проводимости импульса и/или у пожилых пациеентов), усугубление существующей аритмии или развитие новых, иногда сопровождающейся остановкой сердца, в особенности у больных пожилого возраста

- покраснение лица (приливы)

- интерстициальная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, бронхоспазм и/или остановка дыхания у больных с тяжелыми расстройствами дыхательной системы, особенно у астматических пациентов

- тошнота

- повышение сывороточных уровней трансаминаз (в  1,5 - 3 раза выше нормы) и их снижение после уменьшения дозы или даже спонтанно 

- острые заболевания печени с повышением  уровня трансаминаз в крови и/или желчи в сыворотке (иногда летальным исходом); в таких случаях требуется прекратить лечение

- потливость