Гепарин: инструкция по применению

- гиперчувствительность к гепарину или к другим компонентам препарата;

- гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения II типа, как известная из анамнеза, так и предполагаемая на основании клинических наблюдений;

- признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения;

- септический эндокардит;

- спинальная или эпидуральная анестезия, люмбальная пункция;

Пациентам, получающим гепарин в терапевтических, а не в профилактических дозах, противопоказаны локорегиональная анестезия и люмбальная пункция при выполнении плановых хирургических вмешательств. Кроме того, таким пациентам противопоказана установка эпидуральных катетеров. Установку либо удаление эпидурального или спинального катетера следует проводить только в том случае, когда польза превышает риск.

- заболевания, при которых возможны повреждения сосудов, например: язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертензия с диастолическим артериальным давлением более 105 мм рт.ст., внутричерепное кровотечение; повреждения ЦНС или нейрохирургические вмешательства, внутричерепная артериальная аневризма, ретинопатии (в том числе диабетическая ретинопатия), кровотечение в стекловидное тело; офтальмологические хирургические вмешательства;

- поражения органов, связанные с геморрагическим диатезом;

- поскольку препарат содержит спирт бензиловый, его использование противопоказано у новорожденных, особенно недоношенных новорожденных (синдром «удушья»).

Гепарин следует с осторожностью назначать пациентам с риском кровотечения.

Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов или систему свертывания крови, как правило, одновременно с гепарином не применяют.

В связи с риском образования спинальной или эпидуральной гематомы, которая может приводить к длительному или необратимому параличу, рекомендуется соблюдать осторожность при применении спинальной или эпидуральной анестезии, а также при выполнении спинальной пункции у пациентов, получающих гепарин в профилактических дозах.

Риск увеличивается при использовании эпидуральных или спинальных катетеров для анестезии и при одновременном применении препаратов, влияющих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы агрегации тромбоцитов или антикоагулянты, а также при травматической или повторной пункции.

При определении интервала между последним введением профилактической дозы гепарина (≤15000 МЕ гепарина в сутки) и установкой либо удалением эпидурального или спинального катетера следует принимать во внимание характеристики изделия и состояние пациента. Установка либо удаление эпидурального или спинального катетера следует проводить не ранее, чем через 4-6 ч после последнего введения гепарина, а последующую дозу следует вводить не ранее, чем через 1 ч после процедуры. При определении интервала между последним введением лечебной дозы гепарина (>15 000 МЕ гепарина в сутки), установка либо удаление эпидурального или спинального катетера следует проводить не ранее, чем через 4-6 часов после введения гепарина внутривенно или через 8-12 часов гепарина подкожно, а последующую дозу следует отложить до окончания операции или вводить, по крайней мере, через 1 час после нее.

При необходимости введения антикоагулянта на фоне эпидуральной или спинальной анестезии следует тщательно отслеживать появление любых признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, сенсорный и моторный дефицит (онемение и слабость в нижних конечностях), дисфункция кишечника или мочевого пузыря. Пациентов следует проинформировать о необходимости немедленно обратиться к врачу или медсестре при появлении любого из этих симптомов. При подозрении на признаки или симптомы эпидурального или спинального кровоизлияния следует незамедлительно начать диагностику и лечение, включая декомпрессию спинного мозга.

Гепарин не следует вводить внутримышечно, а также избегать проведения внутримышечных инъекций, из-за риска развития кровотечения.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)

Из-за риска развития иммуноопосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (тип II) перед началом и на протяжении всего периода лечения необходимо проводить оценку количества тромбоцитов. При развитии тромбоцитопении, лечение следует немедленно прекратить. Количество тромбоцитов обычно возвращается к норме в течение 2–4 недель после прекращения лечения.

В качестве альтернативы гепарину не следует использовать низкомолекулярный гепарин в случае гепарин-индуцированной тромбоцитопении (тип II).

Гиперкалиемия

Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что приводит к гиперкалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, уже существующим метаболическим ацидозом, высоким уровнем калия в плазме или на фоне приема калийсберегающих диуретиков, а также при длительной терапии.

Следует определять уровень калия в плазме пациентов из групп риска перед началом и на протяжении всего периода лечения гепарином. Связанная с гепарином гиперкалиемия обычно проходит после прекращения лечения, хотя следует рассмотреть и другие лекарственные препараты, доказавшие способность улучшать качество жизни (например, снижение потребления калия, прекращение приема других лекарственных препаратов, которые могут повлиять на уровень калия).

Гепарин не следует применять при:

- подозрении на злокачественную опухоль с риском кровотечения;

- наличии камней в почках или в мочеточниках;

- хроническом алкоголизме;

- беременности, особенно при длительном применении;

Риск кровотечения повышен у пациентов с нарушением функции почек и пациентов пожилого возраста (особенно женщин).

В случае возникновения тромбоэмболических осложнений при применении гепарина, следует оценить возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа и выполнить подсчет количества тромбоцитов.

Необходим тщательный мониторинг и контроль системы свертывания крови при назначении гепарина детям, пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью; а также при использовании гепарина для профилактики тромбоэмболии (лечение «низкими дозами»).

Необходимо исключить возможность травм у пациентов, получающих более 22500 МЕ гепарина в сутки.

Применение гепарина может способствовать возникновению гиперменореи. В случае необычно сильного или ацикличного маточного кровотечения необходимо с помощью дополнительного гинекологического обследования исключить другие органические расстройства, требующие особого лечения.

Лабораторные диагностические тесты

Лечение гепарином всегда должно сопровождаться контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и количества тромбоцитов. Следует выполнять подсчет тромбоцитов:

- до начала лечения гепарином;

- в течение 1-х суток лечения гепарином;

- затем регулярно через каждые 3 или 4 суток в течение первых 3 недель лечения;

- в конце терапии.

Гепарин может оказывать влияние на результаты лабораторных тестов, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), резистентность эритроцитов и реакции связывания комплемента, что может привести к неверным результатам.

Гепарин может оказывать влияние на протромбиновое время, что необходимо учитывать при выборе дозы производных кумарина.

На фоне применения гепарина тесты определения функции щитовидной железы могут показывать ошибочно высокий уровень трийодтиронина (Т3) и тирозина (Т4).

Гепарин может оказывать влияние на уровни калия в сыворотке у пациентов из группы риска (например, у пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью или при приеме препаратов, повышающих уровень калия в сыворотке).

Антикоагулянтное действие гепарина может усиливаться при одновременном применении с другими препаратами, влияющими на систему свертывания крови, что увеличивает риск развития кровотечения. К ним относятся препараты, подавляющие функцию тромбоцитов (например, ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол в высоких дозах, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе фенилбутазон, индометацин, сульфинпиразон, антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также тромболитические препараты, антагонисты витамина К, протеин С и прямые ингибиторы тромбина, высокие дозы пенициллина и декстранов. Следует избегать комбинации данных препаратов или применять под тщательным медицинским контролем.

Цитостатики

Могут усиливать антикоагулянтный эффект, доксорубицин, вероятно, ослабляет действие гепарина.

Нитроглицерин, при внутривенном введении

Клинически значимое снижение эффективности. После прекращения введения нитроглицерина внезапно может повыситься АЧТВ. Если гепарин назначается во время инфузии нитроглицерина, необходим тщательный мониторинг АЧТВ и коррекция дозы гепарина.

Аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, сердечные гликозиды, тетрациклины, злоупотребление никотином

Возможно ингибирование эффекта гепарина.

Препараты, связываемые с белками плазмы (например, пропранолол)

Гепарин может вытеснять эти препараты из связи с белками, приводя к усилению их эффекта.

Препараты, которые приводят к повышению уровня калия в сыворотке

Должны назначаться одновременно с гепарином только под тщательным медицинским контролем.

Лекарственные препараты со щелочной реакцией (например, трициклические психотропные препараты, антигистаминные препараты или хинин)

Гепарин образует соли с указанными препаратами, что приводит к взаимному ослаблению их эффекта.

Присутствие в составе лекарственного препарата Гепарин 9 мг/мл спирта бензилового связано с риском развития серьезных нежелательных реакций и смертью новорожденных (синдром «удушья») при внутривенном введении. Минимальный уровень спирта бензилового, при котором возникают нежелательные реакции, неизвестен.

Спирт бензиловый связан с риском развития серьезных нежелательных реакций («синдром удушья») у новорожденных и детей младшего возраста. У детей раннего возраста (до 3 лет) препарат не следует применять более одной недели из-за кумуляции.

Из-за риска кумуляции и развития токсических реакций, проявляющихся метаболическим ацидозом, большие количества спирта бензилового следует применять с осторожностью и только в случае крайней необходимости, особенно у пациентов с нарушением функции печени или почек, а также при беременности и в период лактации.

Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на 1 мл, то есть, по сути, не содержит натрия.

Особые группы пациентов

Применение в педиатрии

В связи с наличием в составе спирта бензилового применение препарата противопоказано у новорожденных, особенно недоношенных новорожденных (синдром «удушья»).

Беременность

Применение препарата во время беременности допускается только под наблюдением специалиста. До настоящего времени отсутствуют данные, указывающие на возможность пороков развития плода вследствие назначения гепарина во время беременности, а также результатов, указывающих на эмбрио- или фетотоксическое действие гепарина.

Гепарин не проникает через плаценту и может применяться в течение всего периода беременности при клинической необходимости. Однако, имеются данные о повышении риска развития кровотечения во время родов и эпидуральной анестезии, включая самопроизвольный аборт.

В связи с риском образования спинальной или эпидуральной гематомы, применение лечебной дозы гепарина противопоказано при проведении нейроаксиальной аналгезии.

Интервал между последним введением лечебной дозы гепарина и проведением эпидуральной анестезии у беременных должен составлять не менее 4-6 часов после введения гепарина внутривенно или 8-12 часов гепарина подкожно. Интервал между последним введением профилактической дозы гепарина и установлением иглы или катетера должен составлять не менее 4-6 часов.

При длительном применении гепарина во время беременности возможно развитие остеопороза.

Поскольку спирт бензиловый может проникать через плаценту, следует избегать применения данного лекарственного препарата во время беременности.

Лактация

Гепарин не выделяется с грудным молоком.

Фертильность

Данные о влиянии гепарина на репродуктивную функцию отсутствуют. Если предполагается использование эпидуральной анестезии в родах, применение гепарина следует прекратить. Антикоагулянтная терапия противопоказана при угрозе возникновения кровотечения, например при угрожающем аборте.

Гепарин натрия в большинстве случаев не оказывает существенного влияния на концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций.

Доза гепарина определяется индивидуально и зависит от значений показателей системы свертывания крови, характера и течения заболевания, реакции на проводимую терапию, характера и выраженности нежелательных реакций, возраста и массы тела пациента. Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к гепарину, а также изменения толерантности к лечению гепарином.

Режим дозирования

Профилактика тромбоэмболий (лечение «низкими дозами»)

Рекомендуется подкожный путь введения препарата. Общие рекомендации по выбору дозы приведены ниже.

Профилактика тромбоэмболии до и после операции

До операции: 5000 – 7500 МЕ гепарина подкожно за 2 ч до начала операции.

После операции: в зависимости от риска тромбоза обычно подкожно вводят 5000 МЕ гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч до восстановления самостоятельной активности пациента или до тех пор, пока антагонисты витамина К не окажутся достаточно эффективными.

В отдельных случаях для корректировки дозы может потребоваться определение показателей системы свертывания крови.

Профилактика тромбоэмболии при использовании нехирургических методов лечения

(например, пациенты, которым необходим постельный режим в течение длительного периода, пациенты с высоким риском тромбоза или заболеваниями, связанными с повышенным риском тромбоза)

В зависимости от риска тромбоза обычно подкожно вводят 5000 МЕ гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч.

Дозу необходимо корректировать в соответствии с показателями коагуляционного статуса пациента, активностью системы свертывания крови и индивидуальным риском возникновения тромбоза.

Лечение венозной и артериальной тромбоэмболии

При наличии тромбов в кровеносных сосудах рекомендуется непрерывное внутривенное введение.

Взрослые

Вначале вводят 5000 МЕ гепарина в виде внутривенной болюсной инъекции с последующим переходом на непрерывную внутривенную инфузию 1000 МЕ гепарина в час с использованием инфузионного насоса.

Дети

Вначале вводят 50 МЕ гепарина на кг массы тела, с последующим введением 20 МЕ гепарина на кг массы тела в час. При невозможности проведения непрерывной внутривенной инфузии гепарин можно вводить подкожно, при этом суточную дозу делят на 2-3 подкожные инъекции (например, 10000 МЕ – 12500 МЕ гепарина каждые 12 ч) при тщательном контроле терапевтического действия.

Как правило, контроль терапии и коррекцию дозы осуществляют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать показатели в норме. Во время непрерывной инфузии рекомендуется определять АЧТВ через 1-2 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч после начала лечения. При подкожном введении определение показателей необходимо проводить через 6 ч после назначения второй дозы.

Лечение венозной тромбоэмболии

Вначале внутривенно, в виде болюсной инъекции, вводят 5000 МЕ гепарина, с последующей непрерывной инфузией со скоростью 1000 МЕ гепарина в час с использованием инфузионного насоса.

Дозу следует корригировать согласно значению АЧТВ, которое должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Такое значение АЧТВ должно быть достигнуто в течение первых 24 ч терапии.

Лечение необходимо продолжать в течение, по крайней мере, 4 суток или до достижения достаточного эффекта антикоагулянтов, назначаемых внутрь.

Применение при лечении нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q

Начальная доза составляет 5000 МЕ гепарина внутривенно в виде болюсной инъекции с последующей непрерывной инфузией 1000 МЕ гепарина в час.

Дозу корригируют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Гепарин необходимо вводить в течение не менее 48 ч.

Вспомогательная терапия при проведении тромболизиса с фибрин-неспецифическими тромболитическими препаратами (например, r-tPA) при лечении острого инфаркта миокарда

Начальная доза составляет 5000 МЕ гепарина внутривенно в виде болюсной инъекции с последующей внутривенной инфузией 1000 МЕ гепарина в час. Дозу корригируют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Гепарин необходимо вводить в течение 48 часов.

При назначении фибрин-неспецифических тромболитических препаратов возможно введение подкожно 12500 МЕ гепарина каждые 12 часов, при этом первую дозу нужно вводить через 4 часа после начала тромболизиса (например, стрептокиназа).

Точная доза гепарина зависит от применяемого тромболитического препарата; необходимо действовать в соответствии с инструкцией по медицинскому применению тромболитического препарата.

Важно точно определить показатели системы свертывания крови!

Применение в процессе экстракорпорального кровообращения

Гемодиализ

Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от состояния системы свертывания крови и типа используемого аппарата.

Аппарат искусственного кровообращения

Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от типа аппарата искусственного кровообращения и длительности операции.

Метод и путь введения

Гепарин вводят путем подкожной или внутривенной инъекции, или путем внутривенной инфузии.

Подкожная инъекция

После дезинфекции кожи дозу гепарина вводят строго подкожно в неплотно захваченную складку кожи на животе или разгибательной поверхности бедра, вертикально к продольной оси тела, используя тонкую иглу. Перед инъекцией необходимо удалить капли раствора с наружной части иглы, поскольку гепарин, введенный в пункционный канал, может вызвать поверхностную гематому или (в редких случаях) местную аллергическую реакцию.

Во избежание нарушения дренажа лимфы у пациентов, перенесших резекцию лимфатических узлов в абдоминальной и урогенитальной области, подкожную инъекцию гепарина необходимо выполнять в верхнюю часть плеча.

Внутривенная инфузия

Для внутривенной инфузии Гепарин может быть разведен в 0,9% растворе натрия хлорида.

Частота применения с указанием времени применения

Путь введения, частота и длительность применения гепарина зависят от показания к применению и установленного врачом режима дозирования.

Кровотечение различной степени тяжести. Поскольку гепарин выводится быстро, при незначительном кровотечении достаточно прекратить применение препарата. В случае тяжелого кровотечения может потребоваться введение антидота протамина сульфата. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением.

Симптомы

Кровотечения преимущественно из кожных покровов, слизистых оболочек, ран, желудочно-кишечного тракта, мочеполового тракта (носовое кровотечение, гематурия, мелена, гематомы, петехии). Снижение артериального давления, снижение гематокрита или другие симптомы, указывающие на скрытое кровотечение.

Лечение

При незначительном кровотечении следует уменьшить дозу или прекратить применение препарата.

При умеренных, не угрожающих жизни пациента кровотечениях применение гепарина должно быть прекращено.

При возникновении тяжелых, угрожающих жизни пациента кровотечений, после исключения таких причин кровотечения, как коагулопатия потребления, дефицит фактора, необходимо применение протамина для нейтрализации действия гепарина.

Протамин следует применять только в случае угрожающего жизни кровотечения, так как при полной нейтрализации гепарина существует повышенный риск тромбоэмболических осложнений. После применения протамина лечение должно продолжаться в условиях отделения интенсивной терапии и сопровождаться тщательным наблюдением за пациентом.

Протамин представляет собой белок с высоким содержанием аргинина, который обычно используется в виде хлорида или сульфата. Как правило, 1 мг протамина нейтрализует 100 МЕ гепарина (1 МЕ протамина нейтрализует 1 МЕ гепарина). При этом необходимо учитывать период полувыведения гепарина из сыворотки крови и способ введения, т.е.:

- через 90 минут после внутривенного введения гепарина следует ввести только 50% расчетной дозы протамина;

- через 3 часа после внутривенного введения гепарина только 25% от расчетной дозы протамина.

Чрезмерное введение протамина может привести к активированию фибринолиза, увеличивая склонность к кровотечению. Слишком быстрое внутривенное введение протамина может быть причиной снижения артериального давления, брадикардии, нарушения дыхания и ощущения дискомфорта. Протамин выводится из кровеносного русла намного быстрее гепарина. Следовательно, нейтрализация гепарина оценивается по показателям АЧТВ.

В отношении гепарина гемодиализ неэффективен.

При наличии вопросов по применению препарата следует обратиться к медицинскому работнику.

Часто:

- кровотечение;

- гематомы;

- эритема;

- повышение активности печеночных ферментов;

- увеличение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), липазы или калия;

- реакции в месте инъекции (уплотнение, покраснение, изменение цвета и незначительные гематомы).

Нечасто:

- тромбоцитопения, в том числе неиммуноопосредованная гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип I);

- анафилактическая реакция, включая бронхоспазм и снижение артериального давления;

- гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип II);

- местные или системные реакции гиперчувствительности, включая ангионевротический отек;

- повышенный уровень калия;

- некроз кожи;

- сыпь (включая эритематозную, генерализованную, макулярную, макулопапулезную, папулезную и зудящую сыпь);

- крапивница;

- зуд;

- преходящая алопеция;

- остеопороз (при длительном применении);

- стойкая и болезненная эрекция;

- удлинение АЧВТ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Очень редко:

- анафилактический шок, особенно у пациентов, ранее получавших гепарин;

- спазм сосудов.

При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов

РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитет медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан

http://www.ndda.kz

Один флакон содержит

активное вещество – гепарин (в виде гепарина натрия), 25000 МЕ (для объема 5 мл) или 50 000 МЕ (для объема 10 мл),

вспомогательные вещества: 45,0 мг спирта бензилового (для объема 5 мл) или 90,0 мг спирта бензилового (для объема 10 мл); 17,0 мг натрия хлорида (для объема 5 мл) или 34,0 мг натрия хлорида (для объема 10 мл); вода для инъекций.

Прозрачный бесцветный или светло-желтого цвета раствор.

По 5 мл во флаконы стеклянные вместимостью 5 мл. По 5 мл или 10 мл во флаконы стеклянные вместимостью 10 мл.

Флаконы укупоривают пробками резиновыми и обкатывают колпачками алюминиевыми или комбинированными или алюмопластиковыми или алюминиевыми с пластиковой накладкой.

5 флаконов вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках помещают в пачку из картона.

4 года.

Не применять по истечении срока годности!

В защищенном от света месте при температуре не выше 25°C.

Вскрытый флакон хранить в течение не более 14 суток.

Хранить в недоступном для детей месте!

За любые отклонения от условий хранения после вскрытия ответственность несет потребитель.

По рецепту.

Сведения о производителе
РУП «Белмедпрепараты», Республика Беларусь
Юридический адрес и адрес для принятия претензий:
220007, г. Минск, ул. Фабрициуса, 30,
т./ф.: (+375 17) 220 37 16,
e-mail: medic@belmedpreparaty.com.
Держатель регистрационного удостоверения
РУП «Белмедпрепараты», Республика Беларусь
Юридический адрес и адрес для принятия претензий:
220007, г. Минск, ул. Фабрициуса, 30,
т./ф.: (+375 17) 220 37 16,
e-mail: medic@belmedpreparaty.com.
Наименование, адрес и контактные данные (телефон, факс, электронная почта) организации на территории Республики Казахстан, принимающей претензии (предложения) по качеству лекарственных средств от потребителей и ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства
ТОО «Registrarius»
Юридический адрес: Казахстан, город Алматы, Бостандыкский район, Байзакова 280, почтовый индекс 050000
Tел: +7 727 313 12 07
Моб: + 7 701 746 04 21
24/7 телефон: +7 771 888 77 11
e-mail: info@registrarius.org