Каптоприл-АКОС: инструкция по применению

Одна таблетка содержит

активного вещества – каптоприла (в пересчете на сухое вещество)  25 мг,

вспомогательных веществ: лактоза – 30 мг, крахмал кукурузный, тальк, магния стеарат

Таблетки белого или почти белого цвета с характерным запахом, плоскоцилиндрической формы с фаской. Допускается легкая «мраморность»

Препараты, влияющие на систему ренин-ангиотензин. Ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ) ингибиторы. АКФ ингибиторы. Каптоприл.

Код АТХ С09АA01

Фармакокинетика

Абсорбция

Каптоприл легко всасывается из желудочно-кишечного тракта. Абсорбция достигает 70%; биодоступность составляет 60%.

Если каптоприл класть под язык, то его абсорбция происходит быстрее, чем при приеме внутрь. Одновременный прием пищи замедляет всасываемость каптоприла и снижает его биодоступность.

Каптоприл обнаруживается в сыворотке крови через 15 минут, 50% пиковая концентрация достигается через 30 минут, а пик концентрации в сыворотке крови – в течение часа. Через час сывороточный уровень каптоприла начинает уменьшаться в геометрической прогрессии, и спустя 8 часов после приема его количество становится незначительным.

Распределение

Каптоприл и его метаболиты быстро проникают в ткани, но не проникают через гематоэнцефалический барьер. Около 25 - 30% каптоприла ковалентно, но временно, связывается с белками сыворотки, главным образом с альбумином. Постоянная концентрация каптоприла составляет около 0,7 л/кг.

Метаболизм

Каптоприл быстро и полностью метаболизируется в печени. Основными путями метаболизма являются окисление и образование дисульфидных димеров и других смешанных дисульфидов (с тиолами, таких как глутатион и цистеин, и с белками сыворотки крови). Дисульфидные метаболиты каптоприла не активны, но есть некоторые in vitro доказательства преобразования этих метаболитов в активную форму. Это объясняет отсутствие для каптоприла корреляции эффект-концентрация и длительность его гипотензивного эффекта (дольше, чем это можно было ожидать на основе фармакокинетики), поскольку метаболиты могут превращаться в каптоприл.

Экскреция

Каптоприл быстро выводится из организма, в основном в неизмененном виде почками. Основным механизмом выведения является тубулярная секреция, и в меньшей степени, клубочковая фильтрация. Средний общий клиренс составляет 0,8 л/кг/час, средний почечный клиренс - 0,4 л/кг/час.

Метаболизм каптоприла является нелинейным и сложным, период полувыведения не может быть точно определен, но предполагается, что составляет около 1,9 часов.

Лактация

У двенадцати женщин, принимавших каптоприл перорально по 100 мг 3 раза в день, среднее значение пиковой концентрации каптоприла в молоке составило 4,7 мкг/л и обнаруживалось через 3,8 часа после приема дозы. Основываясь на этих данных, максимальная суточная доза, которую может получить с грудным молоком ребенок, будет составлять меньше чем 0,002% от материнской дозы.

Каптоприл может быть выведен из кровообращения путем гемодиализа или перитонеальным диализом. Клиренс гемодиализа составляет 1.33 мл/с - 2 мл/с, в зависимости от используемых фильтров. За четыре часа гемодиализа из крови удаляется 30 - 40% каптоприла, выведение метаболитов происходит менее эффективно.

Дисульфидные метаболиты каптоприла выделяются более медленно через почки. Поскольку эти метаболиты в организме восстанавливаются до каптоприла, то у пациентов с почечной недостаточностью возможно его накопление. Накопление метаболитов каптоприла у больных с почечной недостаточностью приводит к развитию более сильного фармакодинамического эффекта и увеличивает продолжительность действия. У таких пациентов доза каптоприла должна быть скорректирована в соответствии с фактическим уровнем почечной недостаточности.

У пациентов с нарушением функции печени ренин-ангиотензиновая система функционирует нормально. Поскольку каптоприл является лекарством, а не пролекарством, то его эффект сопоставим с эффектом у больных с гипертензией без печеночной недостаточности.

У пациентов с сердечной недостаточностью каптоприл выводится медленнее. Таким пациентам прием каптоприла следует начинать с низких доз с последующей коррекцией до достижения желаемого терапевтического эффекта.

Фармакокинетика каптоприла у здоровых добровольцев пожилого возраста и у молодых лиц одинакова. Пациентам пожилого возраста с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек может быть назначена обычная суточная доза каптоприла.

Фармакодинамика

Проявление гипотензивного эффекта ингибиторов ангиотензинпреращающего фермента (АПФ) обусловлено, главным образом, супрессией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы плазмы крови.

Ренин, как эндогенный фермент, синтезируется в почках и высвобождается в системный кровоток, где он конвертирует ангиотензин I в ангиотензин II - относительно неактивный декапептид. Затем ангиотензин I преобразуется (АПФ), пептидилдипептидазой, в ангиотензин II. Ангиотензин II оказывает выраженное сосудосуживающее действие, сопровождающееся повышением артериального давления, и также хорошо стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников. Ингибирование АПФ приводит к уменьшению концентрации ангиотензина II, что выражается в уменьшении его вазопрессорной активности и прямому уменьшению выделения альдостерона. Хотя последнее уменьшение незначительно, может отмечаться незначительное увеличение концентрации калия в крови одновременно вместе с потерей натрия и воды.

В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина. При этом снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, пост- и преднагрузка на сердце. Ингибиторы АПФ расширяют артерии в большей степени, чем вены.

Гипотензивный эффект не зависит от активности ренина плазмы, снижение артериального давления отмечают при нормальном и даже сниженном уровне гормона, что обусловлено воздействием на тканевые ренин-ангиотензиновые системы.

Еще одной функцией АПФ является блокирование потенциально вазодепрессивного кинина – брадикинина в неактивные метаболиты. Поэтому, ингибирование АКФ приводит к повышению активности килликреин-кининовой системы, которая способствует периферической вазодилятации за счет синтеза простагландина; возможно этот механизм включен в гипотензивный эффект ингибиторов АПФ и ответственен за некоторые неблагоприятные реакции.

У большинства пациентов после приема однократной дозы каптоприла антигипертензивный эффект наступает от 15 до 30 минут, максимальный пик снижения артериального давления обычно наступает в диапазоне от 60 до 90 минут. Продолжительностью воздействия зависит от дозы. Этот эффект обычно сохраняется в течение 4-6 часов, а после приема более высоких доз - от 8 до 12 часов. После прекращения терапии немедленного повышения артериального давления обычно не происходит. Снижение артериального давления может прогрессировать, поэтому для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо принимать препарат от 3 до 4 недель. Тиазидные диуретики усиливают гипотензивное действие каптоприла.

У пациентов с артериальной гипертензией каптоприл расширяет сосуды и уменьшает их общее периферическое сопротивление. При применении каптоприла также снижается давление в легочных капиллярах и среднее давление в легочной артерии, при этом общее легочное сосудистое сопротивление остается неизменным. После однократного или многократного приема дозы системное периферическое сопротивление уменьшается примерно на 10 - 30%. После одной дозы систолическое и диастолическое давление крови уменьшается на 10 - 20%. Частота сердечных сокращений и ударный объем, как правило, остаются неизменными.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью краткосрочная терапия каптоприлом (благодаря дополнительному эффекту на сосудистую систему) приводит к увеличению минутного объема сердца с 25% до 30% и улучшению показателя сердечного индекса с 15% до 40%, при этом снижается системное сосудистое сопротивление (на 20% - 45%), сопротивление легочных сосудов (на 35% - 45%), общее сосудистое сопротивление (на 25% - 35%), давление в легочной артерии (на 15% - 35%), давление в легочных капиллярах (на 25% - 50%), давление в правом предсердии (на 25% - 45%) и среднее артериальное давление (на 7% - 25%). Частота сердечных сокращений обычно остается неизменной. После однократной дозы каптоприла гемодинамический эффект наступает через 30 минут, становится наиболее выраженным через 60 - 90 минут и сохраняется обычно от 3 до 8 часов. По окончании терапии частота сердечных сокращений немного увеличивается, но гемодинамика не ухудшается.

У больных после инфаркта миокарда каптоприл снижает миокардиальный некроз, улучшает метаболизм, а также уменьшает частоту аритмии после реперфузии сердечной мышцы. Каптоприл уменьшает гипертрофию желудочков, избыточный рост коллагена и предотвращает повреждение клеток сердечной мышцы. Клинические исследования показали, что раннее начало терапии (между 3-м и 16-м днем после инфаркта-миокарда) и длительная терапия больных в постинфарктном периоде с бессимптомной дисфункцией левого желудочка увеличивают выживаемость и снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности на 24%, смертность в результате повторных инфарктов миокарда - на 32%, заболеваемость из-за повторных инфарктов миокарда - на 25%, застойной сердечной недостаточности - на 37% и число госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью - на 22%. Благодаря своему положительному влиянию на почки ингибиторы АПФ являются одними из наиболее полезных антигипертензивных лекарственных средств. Каптоприл уменьшает почечное сосудистое сопротивление, увеличивает кровоток через почки, гломерулярную фильтрацию, экскрецию натрия и воды, задерживает калий, уменьшает потерю протеинов, аккумуляцию мезангиальных макромолекул и тем самым предотвращает повреждение мезангия и развитие гломерулосклероза. Таким образом, каптоприл сохраняет и улучшает функцию почек и замедляет развитие хронической прогрессирующей почечной болезни (в частности, диабетической нефропатии), в том числе и у негипертоников.

У пациентов с сахарным диабетом I типа, как показали клинические исследования, каптоприл уменьшает протеинурию (на 30% в течение первых трех месяцев), замедляет прогрессирование диабетической нефропатии (уменьшает риск симптоматической нефропатии на 67 - 76%), снижает частоту случаев терминальной стадии почечной недостаточности (гемодиализ или трансплантация почки) или летальных случаев (уменьшает риск на 51%). Этот эффект каптоприла не зависит от его антигипертензивной активности.

- артериальная гипертензия

- хроническая сердечная недостаточность

- ишемическая болезнь сердца (нарушение функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов в стабильном клиническом состоянии)

- диабетическая нефропатия на фоне сахарного диабета 1 типа, которая проявляется макропротеинурией

КАПТОПРИЛ-АКОС назначают до, во время и после еды. Режим дозирования устанавливают индивидуально. При титровании дозы препарата каптоприл по заявленным показаниям необходимо использовать каптоприл в лекарственной форме: таблетки по 12,5 мг.

При артериальной гипертензии лечение начинают с наименьшей эффективной дозы  12,5 мг 2 раза в день (редко с 6,25 мг 2 раза в день). Следует обратить внимание на переносимость первой дозы в течение первого часа. Если при этом развилась артериальная гипотензия, больного надо перевести в горизонтальное положение (такая реакция на первую дозу не должна служить препятствием к дальнейшей терапии). При необходимости дозу постепенно (с интервалом в 2-4 недели) увеличивают до достижения оптимального эффекта. КАПТОПРИЛ-АКОС используют самостоятельно или комбинируют с другими антигипертензивными средствами, чаще всего с тиазидными диуретиками. При совместной антигипертензивной терапии с тиазидными диуретиками достаточно однократного суточного приема.

Артериальная гипертензия: при мягкой или умеренной артериальной гипертензии обычная поддерживающая доза составляет 25 мг 2 раза в сутки; максимальная доза – 50 мг 2 раза в сутки.

При тяжелой артериальной гипертензии максимальная доза – 50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 150 мг.

У пожилых больных начальная доза составляет 6,25 мг 2 раза в сутки.

Для пациентов с выраженной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (реноваскулярная гипертензия, гиповолемия, сердечная недостаточность) рекомендуемая доза однократного приема составляет 6,25 мг или 12,5 мг. Лечение следует начинать под строгим контролем врача. Постепенно, с интервалом как минимум в 2 недели, доза может быть увеличена до 50 мг в сутки в один или два приема, а при необходимости до 100 мг в сутки в один или два приема.

Сердечная недостаточность: лечение препаратом КАПТОПРИЛ-АКОС сердечной недостаточности следует начинать под тщательным врачебным наблюдением. Начальная доза составляет 6,25 мг - 12,5 мг два - три раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают постепенно (с интервалами не менее 2-х недель) до 25 мг 2-3 раза в день. Титрование в поддерживающей дозе (75 - 150 мг в день) должно основываться на реакции пациента на лечение, клиническом состоянии и переносимости. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг в несколько приемов. Доза должна быть увеличена постепенно, с интервалом, по крайней мере, 2 недели, чтобы получить возможность оценить реакцию пациента на лечение.

При хронической сердечной недостаточности назначают вместе с диуретиками и/или в комбинации с препаратами наперстянки (во избежание начального чрезмерного снижения артериального давления, перед назначением КАПТОПРИЛА-АКОС диуретик отменяют или уменьшают дозу).

Инфаркт миокарда:

-кратковременное лечение: лечение препаратом КАПТОПРИЛ-АКОС в стационаре должно быть начато как можно быстрее после появления признаков и/или симптомов у пациентов со стабильной гемодинамикой. Необходимо принять пробную дозу - 6,25 мг, затем через 2 часа - 12,5 мг и через 12 часов - 25 мг. Со следующего дня при гарантированном отсутствии нежелательных гемодинамических реакций необходимо принимать по 100 мг КАПТОПРИЛ-АКОС в день в два приема в течение 4 недель. Через 4 недели лечения состояние пациента должно быть оценено заново и принято решение о продолжении и лечения заболевания в постинфарктном периоде.

-длительное лечение: если лечение не началось в течение первых 24 часов после острого инфаркта миокарда, предполагается, что лечение клинически стабильных пациентов будет начато между 3 и 16 днями после инфаркта. Лечение должно быть начато в стационаре при тщательном мониторинге артериального давления до достижения дозы в 75 мг. Начальная доза должна быть низкой, особенно если у пациента нормальное или низкое артериальное давление. Лечение следует начинать с дозы 6,25 мг, затем 12,5 мг в день в течение 2 дней, а затем по 25 мг 3 раза в день, если это оправдано отсутствием неблагоприятных гемодинамических реакций. Рекомендуемая доза для эффективной кардиопротекции при длительном лечении составляет 75-150 мг в сутки в два-три приема. В случае симптоматической гипотензии доза диуретиков и/или одновременно применяемых вазодилататоров может быть уменьшена с целью достижения стабильной дозы каптоприла. При необходимости, схему лечения корректируют в зависимости от клинических реакций пациента. Каптоприл можно применять совместно с другими средствами для лечения инфаркта миокарда, в частности тромболитическими средствами, бета-блокаторами и ацетилсалициловой кислотой.

Диабетическая  нефропатия у больных сахарным диабетом  I типа: у больных сахарным диабетом I типа при диабетической нефропатии рекомендуемая суточная доза  КАПТОПРИЛ-АКОС 75-100 мг, разделенная на 2-3 приема. Если дополнительное понижение кровяного давления желательно, могут быть добавлены дополнительные антигипертензивные препараты.

Нарушение функции почек: каптоприл выводится в основном через почки, дозировка должна быть уменьшена, а интервал дозирования увеличен для пациентов с почечной недостаточностью.

При необходимости, дозу КАПТОПРИЛ-АКОС постепенно повышают через достаточно длительные интервалы времени, но используют меньшую, чем в случае лечения артериальной гипертензии, суточную дозу препарата.

Если для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью требуется сопутствующая терапия диуретиками, то петлевые диуретики (например, фуросемид) являются более предпочтительными, чем тиазидные диуретики, которых следует избегать.

Пожилые пациенты: Для пациентов пожилого возраста, как и в случае других антигипертензивных средств, лечение каптоприлом рекомендуется начинать с наименьшей дозы (6,25 мг два раза в сутки), поскольку у данной категории пациентов может быть снижена почечная функция или наблюдаться другие сопутствующие заболевания.

Дети и подростки: эффективность и безопасность приема каптоприла у детей и подростков в возрасте до 18 лет не были полностью изучены. Каптоприл может назначаться детям и подросткам только тогда, когда лечение другими антигипертензивными средствами не достаточно эффективно. Лечение каптоприлом следует начинать под тщательным врачебным наблюдением. Начальная доза у детей составляет 0,3 мг/кг массы тела. Для детей с нарушением функции почек, у недоношенных детей, новорожденных детей раннего возраста, нуждающихся в специальных мерах предостороженности,  начальная доза КАПТОПРИЛ-АКОС должна составлять 0,15 мг/кг массы тела. Как правило, КАПТОПРИЛ-АКОС назначают детям 3 раза в день, но доза и интервал должны быть адаптированы индивидуально в зависимости от реакции пациента.

Если прием препарата КАПТОПРИЛ-АКОС был пропущен, его следует принять как можно раньше, а следующую дозу – в привычное время. Однако, если приближается время приема следующей дозы, пропущенную дозу принимать не следует. Не следует компенсировать пропущенную дозу увеличением дозы в следующий прием.

Оценка нежелательных эффектов основана на нижеследующих данных о частоте возникновения:

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:

Очень редко: нейтропения/агранулоцитоз, панцитопения (особенно у пациентов с почечной недостаточностью), анемия (апластическая или гемолитическая), тромбоцитопения, лимфаденопатия, эозинофилия.

Нарушения со стороны метаболизма и питания:

Редко: анорексия.

Очень редко: гиперкалиемия, гипогликемия.

Нарушения со стороны эндокринной системы:

Очень редко: аутоиммунные заболевания с положительными АНА титрами.

Психические расстройства:

Часто: нарушение сна.

Очень редко: спутанность сознания, депрессия.

Нарушения со стороны нервной системы:

Часто: нарушение вкуса, головокружение.

Редко: сонливость, головные боли и парестезии.

Очень редко: цереброваскулярные осложнения, в том числе инсульт и обмороки.

Нарушения со стороны органа зрения:

Очень редко: нарушение зрения.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:

Нечасто: тахикардия, тахиаритмия, стенокардия, сердцебиение.

Очень редко: остановка сердца, кардиогенный шок.

Редко: гипотензия, синдром Рейно, эритема, бледность.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

Часто: сухой, раздражающий непродуктивный кашель и одышка,

Очень редко: бронхоспазм, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

Часто: тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея, запоры, сухость во рту.

Редко: стоматит/афтозные язвы, кишечная ангиодистрофия.

Очень редко: глоссит, язвенная болезнь, панкреатит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:

Очень редко: нарушение функции печени и холестаз (в том числе желтуха), гепатит, включая некроз, повышение уровня печеночных ферментов и билирубина.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

Часто: зуд с сыпью или без, сыпь и облысение.

Нечасто: ангионевротический отек.

Очень редко: крапивница, синдром Стивена-Джонса, мультиформная эритема, фотосенсибилизация, пемфигоидная реакция и эксфолиативный дерматит, эритродермия.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной, соединительной и костной тканей:

Очень редко: миалгия, артралгия.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:

Редко: почечная недостаточность, в том числе полиурия, олигурия и частое мочеиспускание.

Очень редко: нефротический синдром.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочной железы:

Очень редко: импотенция, гинекомастия.

Общие нарушения:

Редко: боль в груди, усталость, недомогание.

Очень редко: лихорадка.

Лабораторные показатели:

Очень редко: протеинурия, эозинофилия, повышение уровня калия в сыворотке, снижение сывороточного натрия, повышение мочевины, креатинина и билирубина в сыворотке крови, снижение гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, положительный ANA-титр, повышение СОЭ.